Участники «Ковалевских чтений» пришли к выводу о необходимости страхования ответственности медиков

В рамках панельной дискуссии «Врачебная ошибка: критерии оценки. Ятрогения» ученые и практики пытались наметить пути решения системного конфликта интересов врача и пациента, а также подходы к квалификации врачебных ошибок.

Эксперты высказались за необходимость развития института страхования профессиональной ответственности медработников, однако их мнения по вопросу введения в уголовное законодательство новых положений, касающихся ятрогенных преступлений, разошлись.

Открывая дискуссию, научный консультант уголовной практики, старший юрист адвокатского бюро LOYS Юлия Радостева, выступающая как модератор, отметила, что тема дискуссии, приуроченная к Всемирному дню больного 11 февраля, сложна в силу своей специфики. «Лига пациентов противостоит лиге врачей, при этом каждая из сторон обвиняет друг друга – кто в корпоративном братстве, кто в том, что пациенты не всегда следуют рекомендациям медиков», – пояснила она.

Сомодератор, общественный деятель, директор благотворительного фонда «СПИД.ЦЕНТР» Антон Красовский выразил убеждение, что в споре между юридическим и медицинским сообществами относительно «карательной части» победят медики, и обратил внимание на необходимость определиться, что именно считать врачебной ошибкой.

В ходе обсуждения участники дискуссии неоднократно вспоминали показательную историю судебного разбирательства по обвинению Елены Мисюриной в причинении вреда здоровью пациента, повлекшего смерть, о чем ранее писала «АГ».

Заведующий кафедрой уголовного и уголовно-исполнительного права СГЮА Александр Блинов в своем выступлении отметил, что в последние годы внимание юридического сообщества вновь сфокусировалось на проблемах российского здравоохранения и ненадлежащего качества медицинских услуг. По его мнению, именно ошибки врачей формируют в сознании граждан негативное отношение к отечественной медицине.

Как полагает Александр Блинов, вводить в уголовное законодательство понятие врачебной ошибки нет необходимости, поскольку оно и так позволяет установить, надлежаще ли конкретный медработник в конкретной ситуации выполнил свои профессиональные обязанности или отступил от требований и причинил вред здоровью или жизни пациента. Кроме того, добавил он, уголовное законодательство не нужно воспринимать как карательный инструмент.

Заведующий кафедрой патологической анатомии и судебной медицины Уральского государственного медицинского университета Минздрава России Лев Гринберг напомнил о состоявшейся в декабре 2018 г. рабочей встрече председателя СК РФ Александра Бастрыкина и президента Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата» Леонида Рошаля, на которой обсуждалось совершенствование уголовно-процессуального законодательства.

Как писала «АГ», участникам встречи тогда не удалось достичь соглашения как в отношении использования термина «ятрогения», так и введения в УК РФ специального состава преступления для медицинских работников. Однако, как отметил в своем выступлении Лев Гринберг, «они искали пути компромисса и наметили их».

По мнению ученого, криминальная составляющая медицинской деятельности преувеличена: «Может дойти до того, и уже дошло, что врач будет бояться лечить и оперировать». При этом он пояснил, что термин «ятрогения» был введен немецким психиатром Освальдом Бумке в 1925 г. как ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медработником, и сейчас трактуется расширенно. Ученый добавил, что под ятрогенией в настоящее время понимаются любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидности или смерти пациента.

Лев Гринберг добавил, что классификации и группировки ятрогений многочисленны, и в случае прямой ятрогении необходимы абсолютные доказательства вины врача, в связи с чем судебно-медицинский эксперт должен крайне ответственно относиться к такому заключению. Также очень важный момент – неоказание адекватной медпомощи (ятрогения бездействия), и здесь важную роль играют уровень медучреждения и соблюдение врачом стандартов медицинской деятельности.

Руководитель отдела криминалистического сопровождения следствия ГУ криминалистики СК РФ Эдуард Иванов поддержал введение в уголовное законодательство специальной нормы в отношении медработников.

Предлагаемые дополнения, отметил он, в отличие от действующих норм, содержат указание на субъект преступления – медработника, конкретизацию вида помощи – медицинскую, куда входят и медицинские услуги, а также учитывают последствия ее оказания. «Предлагаемые нами санкции ниже существующих и действующих, – пояснил Эдуард Иванов. – Хуже точно не станет, так как мы делаем акцент на профилактике медицинских преступлений».

Нововведения, по мнению представителя СК, помогут оперативно реагировать на нарушения прав пациентов и избежать правовых коллизий. Кроме того, основания привлечения медработников к ответственности будут понятны и самому медицинскому сообществу, считает он.

Доцент кафедры уголовного права Уральского государственного юридического университета Татьяна Кондрашова критически оценила введение новых норм в УК. По ее мнению, вопрос упирается в правоприменение, в том числе доказательство причинной связи и вины. Причинную связь, считает ученый, следует искать между нарушениями и упущениями, допущенными медиками, и наступившими последствиями.

При этом она подчеркнула, что между нарушением и правомерным поведением – зыбкая грань, а большинство преступлений, за которые караются медработники, связаны с инцидентами, произошедшими по неосторожности. «Наказывать надо, только если установлена причинная связь», – подчеркнула она, добавив, что наличие вины медработника должны оценивать специалисты в области медицины, которые укажут, какие именно нарушения были допущены, какие имелись возможности и риски медицинского вмешательства, предусматривало ли сочетание данной методики лечения и характера заболевания возможность смерти пациента или ухудшение его здоровья и т.д.

«Качество работы юристов и медиков – без изменения законов – это гарантия соблюдения баланса интересов как пациентов – в сфере охраны их жизни и здоровья, так и врачей – в защите от неправомерного привлечения к уголовной ответственности», – резюмировала Татьяна Кондрашова. Ученый также предложила ввести понятие ятрогении в Закон об охране здоровья и там же дать определение врачебной ошибки.

Сложности с квалификацией деяний.

Начальник отдела по надзору за процессуальной деятельностью СУ СК РФ по Свердловской области Микаэль Оздоев отметил, что последствия врачебной ошибки чаще всего квалифицируются в зависимости от степени причинения вреда. «Практика прокурорского надзора по ненадлежащему исполнению медработниками профессиональных обязанностей свидетельствует о наличии сложностей с квалификацией деяний», – отметил он, добавив, что нередко ошибки следователей при применении норм материального права выявляются органами прокуратуры на начальной стадии – при возбуждении уголовного дела.

По словам представителя ведомства, чаще всего позиции прокуратуры и следственных органов расходятся именно в вопросе квалификации, поскольку бывают случаи, что следователь в действиях врача усматривает признаки преступления по ст. 238 УК. «Необходимо помнить, что диспозиция данной нормы предусматривает ответственность за ненадлежаще оказанные услуги. Действия врача могут быть квалифицированы по этой статье только в том случае, если пациент заключил договор с медучреждением на оказание медицинских услуг, – пояснил он. – Кроме того, данная статья предусматривает прямой умысел. Здесь наша позиция однозначна – действия врача могут квалифицироваться по ст. 109 либо 118 УК».

В любом случае, добавил Микаэль Оздоев, прокурор обязан принять меры для устранения такого нарушения путем отмены незаконного постановления о возбуждении уголовного дела.

Также он обратил внимание на проблему судебно-медицинской экспертизы при расследовании ятрогенных преступлений. «Чаще всего такие экспертные заключения расплывчаты, и однозначно доказать вину врача очень сложно», – отметил Микаэль Оздоев.

Эксперт добавил, что в настоящее время прорабатывается вопрос о создании в СК структурного подразделения, уполномоченного проводить такие экспертизы, о чем ранее также писала «АГ». При этом представитель надзорного органа подчеркнул, что в целях обеспечения независимости судебно-медицинские эксперты не должны находиться в подчинении территориального управления Минздрава.

Эдуард Иванов обратил внимание участников дискуссии на рост количества обращений граждан по поводу ненадлежащее оказанной медицинской помощи: с 2012 г. оно возросло втрое. Число возбуждаемых уголовных дел, соответственно, также растет. Однако, подчеркнул он, возбуждение уголовного дела означает не обязательное привлечение медика к уголовной ответственности, а проведение полного, объективного и всестороннего расследования и установления объективной истины по делу.

«В 2017 г. из 1791 возбужденного уголовного дела в суд было направлено только 198, а за 9 месяцев 2018г. – 176 дел, – пояснил он. – Эти цифры говорят о стремлении следственных органов объективно разобраться в ситуации, в чем нам помогают сами медики. Нам часто приходится обращаться к специалистам Росздравнадзора, который выступает в лице органа, не зависимого от местных властей, а также к представителям страховой медицины. Таким образом, действия врачей, содержащие признаки преступления, оценивают сначала их коллеги, а потом следователь оценивает собранные доказательства в совокупности».

При этом представитель СК подчеркнул, что если в экспертном заключении отсутствуют сведения о прямой связи между действиями медработников и неблагоприятными для пациента последствиями, то привлечение врачей к уголовной ответственности невозможно.

Эдуард Иванов также отметил отсутствие единой практики привлечения к уголовной ответственности за медицинские преступления, без учета особенностей данной деятельности, а также существенные различия в назначении наказаний.

Ответственность медиков необходимо страховать.

Говоря об ответственности медиков, Лев Гринберг добавил, что их интересы защищают, в частности, стандарты оказания медицинской помощи и профессиональные ассоциации, которые пока плохо развиты в России. Кроме того, он подчеркнул необходимость развития института страхования ответственности медицинских работников, без чего врач, как считает ученый, не должен начинать клиническую практику.

Лев Гринберг добавил, что в 2014 г. Минздрав России признал неэффективной работу по составлению стандартов оказания медицинской помощи, однако в 2017 г. ведомством был издан Приказ № 203, утвердивший критерии ее оказания. «Сегодня это основной документ, в соответствии с которым можно и нужно оценивать качество оказания медуслуг», – подчеркнул он.

Доктор права Андо Бруно (юридическая фирма «Перрони и партнеры», Италия) согласился с мнением о том, что проблема ятрогенных преступлений заключается, в частности, в том, что «врачей судят те, кто не является медиками». Он добавил, что эта проблема важна и для Италии. «Защищать врача должен врач», – отметил Андо Бруно, подчеркнув, что единственное, что может помочь врачам избежать ответственности за допущенные ошибки, – следовать установленным стандартам.

Эксперт добавил, что уголовное право – не статичная система, оно постоянно обновляется с учетом потребностей населения. В качестве примера он привел недавно признанное конституционным судом Италии право на эвтаназию. «В первую очередь, нужно смотреть не на действия врачей, а на их последствия, потому что цель уголовного законодательства в том, чтобы защищать людей и их права», – резюмировал Андо Бруно.

Адвокат АК № 22 «Гражданские компенсации» Ирина Фаст в своем выступлении назвала ятрогению капканом для пациентов.

Во-первых, пояснила она, у пациентов нет автономии воли. «Приходя в лечебное учреждение, они могут получить помощь, только подписав информированное добровольное согласие», – отметила адвокат. При этом она добавила, что данный метод вызывает много вопросов, поскольку пациенты, как правило, находятся в стрессовом состоянии и не понимают, что нужно делать.

Во-вторых, отметила Ирина Фаст, многие пациенты далеки от юриспруденции и ятрогении и не знают многих юридически значимых вещей, что создает сложности в защите их прав.

В-третьих, уровень материальной компенсации за вред, причиненный пострадавшему пациенту, по мнению адвоката, «мизерный и неразумный». «В случае смерти пациента его семья имеет право на компенсацию лишь морального вреда, – пояснила Ирина Фаст. – Редко речь идет о возмещении вреда по потере кормильца. В рамках приговора суммы взыскиваются больше».

Состояние медицины, внешнее давление, уровень оплаты труда, подчеркнула Ирина Фаст, не способствуют консолидации усилий в борьбе с врачебными ошибками. Работу врача адвокат сравнила с работой судьи в суде общей юрисдикции крупного города – с огромным количеством бумажной работы, огромным количеством пациентов и отсутствием времени на обдумывание и принятие решений. «Но если мы сравниваем врачей и судей, то последние не несут уголовной ответственности за ошибки», – добавила она.

Адвокат поддержала необходимость развития института страхования ответственности врачей, причем ответственность перед пациентом, полагает она, должны нести страховые компании за счет собственных средств, а не за счет лечебного учреждения и самих медиков. «Это во многом упростит ситуацию и облегчит ее, снимет напряжение в данном вопросе», – считает Ирина Фаст.